2020年1月1日—2021年5月，县人力社保局（医保局）在省市医保部门的指导下和县委县政府的关心支持下，通过采取日常巡查、专项检查和第三方监管等检查方式，认真组织开展全县医保基金监管工作，各项工作取得了一定成效。期间共检查定点医疗机构170家次，涉及违规65家次，总计追回医保基金579.34万元，违约金8.71万元。其中2021年1-5月，检查90家次，涉及违规31家次，追回医保基金382.22万元，违约金7.96万元；检查定点药店182家次，涉及违规17家次，总计追回医保基金38.05万元，违约金3.02万元。其中2021年1-5月，检查37家次，涉及违规12家次，追回医保基金20.61万元，违约金3.02万元；核查涉嫌欺诈骗保案件3起，移送公安部门进一步审理2起，追回医保基金2.17万元。现将2020年1月1日—2021年5月基金监管重点工作开展情况通报如下：

（一）创新开展第三方监管项目

2020年，县人力社保局（医保局）在全市率先开展了基本医疗保险第三方监管创新性项目，中标方浙江红阵易审数据科技有限公司对全县定点零售药店在2018年10月-2019年08月期间和4家二级公立医疗机构、5家民营医疗机构在2017年1月1日至2019年8月期间所有医保结算数据开展了数据分析和人工智能监管。经查，定点药店违规问题包括：单次购买大量药品、同规格药品单价变动频繁、匹配不准确等，通过核查药店进销存、核对购买药品数量等方式，最终确定违规基金17.06万元，于2020年12月30日处理到位。定点医疗机构违规问题包括：重复收费、超标准收费、错误匹配等。通过现场查验、调取病历等方式并参照衢州市医保局第三方监管项目处理规则，最终确定全县违规金额359.64万元，涉及医保基金242.52万元，所有违规基金已于2021年4月15日前处理到位。

（二）认真组织定点医疗机构专项治理“回头看”

2021年1月，县人力社保局（医保局）开展了定点医疗机构专项治理“回头看”工作。通过病历核查、约谈医院主要负责人、责令自查自纠等形式，完成全县5家开通住院结算的民营医疗机构的“回头看”处理工作，追回医保基金9.56元。同时，针对部分医院的违规问题，我局还组织开展约谈并要求医院就2018-2020年医保执行情况开展自查自纠工作，4月底，相关医院上报自查违规金额涉及基金54.03万元，已于2021年5月20日前处理到位。

（三）配合完成全省医保审计及整改工作

2020年12月-2021年1月，县人力社保局（医保局）配合县审计局开展全省医保基金审计工作，经查，我县定点医药机构主要违规行为包括错误匹配、超频次多收费、超限价出售药品、重复收费等，涉及定点零售药店10家，追回医保基金共计20.49万元，违约金3.02万元，共计23.51万元；涉及定点医疗机构27家，追回医保基金18.68万元。

（四）组织做好参保人欺诈骗保案件核查、移送工作

2021年1-5月，针对我县3起参保人涉嫌欺诈骗保案件，县人力社保局（医保局）认真组织开展案件线索核查工作。经查，其中2起因情节严重已移送公安部门进一步处理，共计追回医保基金2.5万元，同时作为典型案例在2021年医保基金监管集中宣传活动上进行曝光。

下一步，县人力社保局（医保局）将结合当前医保基金监管工作面临的新问题、新形势，根据省医保、公安、司法、卫生健康委联合召开的全省医疗保障基金监管专题工作电视电话会议要求，明确工作思路，加强部门联防联动，突出专项整治重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，扎实推进专项整治和《条例》宣传贯彻工作，在全县持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。