| 索引号: | 11330824002626621C/2025-02261 | 公开方式: | 主动公开 |
| 文号: | 公开日期: | 2025-04-23 | |
| 发布单位: | 人力社保局 | 有效性: |
各医疗机构、零售药店：
为统一规范医疗保障定点医疗机构经办管理工作，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》（浙医保发〔2021〕46号）、《浙江省医疗保障条例》（浙江省第十三届人民代表大会常务委员会公告第46号）、《衢州市医疗保障暂行办法》（衢政发〔2020〕26号）、《衢州市医药机构医疗保障定点管理暂行办法（试行）》（衢医保发〔2023〕8号）、《衢州市医疗保障局关于印发衢州市医疗保障定点医疗机构和定点零售药店经办管理实施细则的通知》衢医保发〔2023〕16号等规定，现就做好我县基本医疗保险医药机构定点评估准入工作通知如下:
一、定点医疗机构的确定
(一）申报对象
以下取得医疗机构执业许可证或诊所备案凭证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
4.独立设置的急救中心；
5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
6.养老机构内设的床位分区设立、财务分别核算的医疗机构；
7.企事业单位内设医务室；
8.盲人医疗按摩所。
互联网医院可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用纳入该实体定点医疗机构，按规定结算管理。
独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议，为定点医疗机构提供相关服务，符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应将相关协议存档备查。
（二）申报条件
申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：
1.正式运营至少3个月；
2.除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上；
3.机构领导负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
6.具有规范的药品、医用器材等进货渠道，对经营药品或医用器材实行“进、销、存”管理，相关台账应账册清楚，账物相符，并实现信息化管理。
7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
其中，连锁经营的门诊部、诊所、卫生所（室、站）等，3、4 两项总部符合即可；规范化村级医疗机构等，3、4 、5、6项上级医疗机构符合即可。
（三）不予受理情形
医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因违反医保协议约定或医保相关规定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信
人名单的；
9.因医疗服务行为受到有关行政部门处罚或未满1年的；
10.近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的；
11.同一法人主体（投资主体）的相关定点医疗机构，
1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；
12.法律法规规定的其他不予受理的情形。
（四）经办流程
办理流程包括预登记、网络接入及试运行、受理申请、综合评估及结果公示、党组会审议及协议签订、开通刷卡及公告等主要环节。
1.预登记
医疗机构提供以下申请材料：
（1）《衢州市定点医疗机构预登记申请表》；
（2）医疗机构执业许可证或诊所备案凭证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件，营利性机构还需提供营业执照；
（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本（医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等）；
（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（6）县级以上卫健部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册及职称证明等相关材料；
（7）医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关材料；
（8）法定代表人身份证复印件及医疗机构工作人员花名册；
（9）按相关规定要求提供的其他材料。
其中，连锁经营的门诊部、诊所等，（3）、（4）两项可提供总部相应材料；规范化村级医疗机构等，（3）、（4）、（5）、（6）、（8）项可提供上级医疗机构相应材料。
经办机构审核资料是否齐全且符合要求：
（1）对申请材料内容不全或不符合要求的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。
（2）对资料齐全且符合要求的，经办机构对医药机构开展内部评估并予以录入，录入时单位名称后缀添加“（预登记）”标记，并获取国家编码。
2.网络接入及试运行
经办机构出具附有本地机构代码、经核实所属社区及该社区原有定点机构数信息（包含该单位之前预登记的机构）的《衢州市医疗保险定点预登记单位网络接入反馈单》，预登记单位在1个月内按照反馈单完成网络接入及各项软件、硬件安装接入等全部事项后，填写完成情况及完成时间，反馈给经办机构，经办机构予以核定试运行开始时间。
逾期未完成网络接入等事项的，本次预登记取消。
3.受理申请
试运行期间不开通刷卡，试运行满3个月后，医疗机构向经办机构提交正式的定点申请书（附件1）。
（1）受理时间。经办机构按季受理，一年四次。每年3月、6月、9月和12月的前5个工作日为申请期。符合申请条件的医疗机构按自愿申请的原则，按要求提交相关申请材料。
（2）初审。经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对医疗机构申请材料、单位主体、法人代表、主要负责人或实际控制人进行初步审核，材料齐全且符合条件的，予以受理；材料不齐或不符合条件的，应一次性告知医疗机构。医疗机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。
（3）部门函询。将医疗机构信息提交同级医保行政部门，向卫健委、市场监管等部门函询该机构是否存在违法违规记录，如存在不予受理情形之一的则不予受理；如存在法律诉讼或行政调解未执行到位的、民事纠纷或劳动仲裁未结案的则暂缓受理，等执行到位或结案后予以重新受理。
4.综合评估及结果公示
经办机构在受理正式申请20个工作日内组织完成综合评估（评估标准见附件2），评估小组从专家库中随机抽取3-5名专家组成，专家的抽取应当符合回避要求，不得抽取本单位的专家。组长由经办机构负责人担任。评估指标取专家评分平均值。评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
其中规范化村级医疗机构评估标准结合卫健部门规范化村级医疗机构建设标准、上级医疗机构管理和村级医疗机构管理等方面进行综合评估。
（1）评估分数85分（含）以上的为合格，并向社会公示，公示期为5个工作日。公示期如无举报投诉情况，纳入拟签订协议医疗机构名单；公示期如有举报投诉情况，查实后予以取消定点资格，如涉及法律诉讼或行政调解未执行到位的，民事纠纷或劳动仲裁未结案的须等履行相关义务或解决相关纠纷后才可纳入拟签订协议医疗机构名单。
（2）评估分数85分以下的为不合格，告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
5.培训及测试
经办机构组织医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干等开展政策培训及测试，主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。
6.党组会审议及签订协议
公示期间无人举报或举报经查不属实的，报党组会审议通过后，确定为定点医疗机构。提交逐级审批后，经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。协议期限一般按自然年度签订至当年12月31日。
7.开通刷卡及公告
经办机构根据医疗保障管理需要和医疗机构特点，开通相应的刷卡权限、删除“（预登记）”标记并向社会公告。医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医药机构标识。
二、定点零售药店的确定
(一）申报对象
经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店，可在证照有效期内向经办机构申请医疗保障定点。
药品零售连锁企业门店（以下简称连锁门店）应单独申请医疗保障定点。
（二）申报条件
申请签订医保协议的零售药店应同时具备以下条件：
1.注册地址正式经营至少3个月；
2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；
3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；
4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
7.营业执照经营范围仅限药品、医疗器械、卫生消毒等医疗相关用品、食品（限药食同源）；其中，卫生消毒等医疗相关用品及食品（限药食同源）经营面积不得超过总经营面积的20%；
8.具有规范的药品、医疗器械等进货渠道，对经营药品、医疗器械等医疗用品及保健滋补品实行“进、销、存”管理，相关台账应账册清楚，账物相符，并实现信息化管理；
9.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
互联网药店可依托其实体零售药店申请签订补充协议，其提供的医药服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，纳入该实体定点零售药店按规定结算管理。
其中，连锁门店3、5两项医药公司总部符合即可。
（三）不予受理情形
零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
1.未依法履行行政处罚责任的；
2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
4.因违反医保协议约定或医保相关规定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单;
7.同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；
8.法律法规规定的其他不予受理的情形。
（四）经办流程
办理流程包括预登记、网络接入及试运行、受理申请、综合评估及结果公示、党组会审议及协议签订、开通刷卡及公告等主要环节。
1.预登记
零售药店提供以下申请材料：
（1）《衢州市定点零售药店预登记申请表》；
（2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（5）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本（医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度）；
（6）与医保有关的信息系统相关材料；
（7）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（8）零售药店经营场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同；
（9）按相关规定要求提供的其他材料。
其中，（4）、（5）、（6）三项连锁门店可提供总部统一相应材料。
经办机构审核资料是否齐全且符合要求：
（1）对申请材料内容不全的或不符合要求的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
（2）对资料齐全且符合要求的，经办机构对医药机构开展内部评估并予以录入，录入时单位名称后缀添加“（预登记）”标记，并获取国家编码。
2.网络接入及试运行
经办机构出具附有本地机构代码、经核实所属社区及该社区原有定点药店数信息（包括该单位之前预登记的药店）的《衢州市医疗保险定点预登记单位网络接入反馈单》，预登记单位在1个月内按照反馈单完成网络接入及各项软件、硬件安装接入等全部事项后，填写完成情况及完成时间后，反馈给经办机构，经办机构予以核定试运行开始时间。
逾期未完成网络接入等事项的，本次预登记取消。
3.受理申请
试运行期间不开通刷卡，试运行满3个月后，医疗机构向经办机构提交正式的定点申请书（附件1）。
（1）受理时间。经办机构按季受理，一年四次。每年3月、6月、9月和12月的前5个工作日为申请期。符合申请条件的医疗机构按自愿申请的原则，按要求提交相关申请材料。
（2）初审。经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对医疗机构申请材料、单位主体、法人代表、主要负责人或实际控制人进行初步审核，材料齐全且符合条件的，予以受理；材料不齐或不符合条件的，应一次性告知医疗机构。医疗机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。
（3）部门函询。将医疗机构信息提交同级医保行政部门，向卫健委、市场监管等部门函询该机构是否存在违法违规记录，如存在不予受理情形之一的则不予受理；如存在法律诉讼或行政调解未执行到位的、民事纠纷或劳动仲裁未结案的则暂缓受理，等执行到位或结案后予以重新受理。
4.综合评估及结果公示
经办机构在受理正式申请20个工作日内组织完成综合评估（评估标准见附件2），评估小组从专家库中随机抽取3-5专家组成，专家的抽取应当符合回避要求，不得抽取本单位的专家。组长由经办机构负责人担任。评估指标取专家评分平均值。评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
（1）评估分数85分（含）以上的为合格，并向社会公示，公示期为5个工作日。公示期如无举报投诉情况，纳入拟签订协议医疗机构名单；公示期如有举报投诉情况，查实后予以取消定点资格，如涉及法律诉讼或行政调解未执行到位的，民事纠纷或劳动仲裁未结案的须等履行相关义务或解决相关纠纷后才可纳入拟签订协议医疗机构名单。
（2）评估分数85分以下的为不合格，告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
5.培训及测试
经办机构组织零售药店的企业负责人、医保负责人、执业药师等开展政策培训及测试，主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。
6.党组会审议及签订协议
公示期间无人举报或举报经查不属实的，报党组会审议通过后，确定为定点零售药店。提交逐级审批后，经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。协议期限一般按自然年度签订至当年12月31日。
7.开通刷卡及公告
医保经办机构根据医疗保险管理需要和医药机构特点，开通相应的刷卡权限、删除“（预登记）”标记并向社会公告。零售药店在显著位置悬挂统一样式的定点医药机构标识。
三、材料受理地点:开化县医疗保险服务中心（开化县凤凰南路2号，政务服务中心13楼1311办公室）
联系人:韩莹 联系电话:0570-6010837
附件：
1.衢州市定点零售药店预登记申请表.docx开化县医疗保险服务中心
2025年4月23日
